โรงพยาบาลกาญจนดิษฐ์

1. เอกสารทุกฉบับต้องมีการรับรองสำเนา (กรณีกรอกแบบฟอร์มออนไลน์ ให้มาเซ็นสำเนาเอกสารในวันที่มารับเอกสาร )
2. กรณีรับมอบอำนาจ จำเป็นต้องปริ้น " แบบฟอร์มหนังสือยินยอมให้เปิดเผยประวัติการรักษาพยาบาล " ด้วยและนำมาส่งด้วยตนเอง ณ โรงพยาบาลกาญจนดิษฐ์
3. กรณีไม่สามารถเขียนได้ ให้ใช้ลายนิ้วมือ โดยระบุนิ้วและข้างมาให้ชัดเจน
4. กรณีเจ้าของประวัติยังไม่มีบัตรประชาชน ให้ใช้สูติบัตรแทน
5. กรณีผู้ป่วยเสียชีวิต ให้แนบสำเนาใบมรณะบัตร 1 ฉบับ โดยผู้ขอเป็นผู้รับรองสำเนา
6. กรณีเป็นผู้รับมอบ กรุณานำพยาน มาเซ็นเอกสารด้วย จำนวน 2 คน
7. กรณีกรอกแบบฟอร์มออนไลน์ ให้มาเซ็นสำเนาเอกสารในวันที่มารับเอกสารภายใน 10 วันทำการ ไม่นับวัน เสาร์-อาทิตย์ และวันหยุดพิเศษ (หลังจากทำการส่งแบบฟอร์ม)
8. ค่าธรรมเนียม ที่ต้องเตรียมมาวันรับเอกสาร จำนวน 500 บาท
9. ต้องระบุวัตถุประสงค์ในการขอประวัติ
​